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李简――新外科运动向大家走来
发布日期:2005-07-13 浏览次数: 字号:[ ]

神奇,偶然掉在凡俗的临床上。
 
    美国临床肿瘤学会(ASCO)第40届年会今年6月8日落幕。据会议透露的消息表明,“最受瞩目的依然是化疗新药”。与会的2.5万名各国肿瘤学者无一例外地把注意力投放在化疗的突破上。但是,就在6月4 日,中国的一位年轻的医生微笑着告诉记者:被称之为最缺乏手术根治信心的肺癌,“我的手术病人很大一部分术后可以不做放、化疗了。”
 
    年轻人名李简。现任皇冠官网[欢迎您]第一皇冠官网[欢迎您]胸外科主任。
   
    李简的话几乎让人怀疑自己的耳朵出了问题。“呵,是真的”。这是他重复最多的一句话。他的微笑纯净的没有一点渣滓:1993年他做的第一例病人现在还活着。那是张家口人,食管、贲门两处长癌,属于小细胞肺癌、鳞癌混合型,当时做的是全肺切除手术,术后恢复得好人一个。出师顺利。接下去十几年,经他的手,很多类似病人都没有遭遇过放、化疗之苦。如此一刀下去便万事大吉,倒让不少病人亲属乘机把个“癌”字隐瞒到底。以至许多年过去,病人竟浑然不知自己曾经罹病恶疾。“确实改变了一部分人的命运”,他说,假如让这些人挨上放、化疗,受罪不说,终将丧命,该有多冤。
 
    开胸手术的术后疼痛,一直被学术界认为“必然的”,“只能这样”。就在最新的《欧洲心胸外科杂志》上,英国医生发表的文章指出,胸腔镜手术的术后疼痛为100%,一年后的疼痛率为50%。这位学者不否认,手术带来的好处几乎被疼痛抵消了。而目前最好的办法只有去看疼痛门诊。胸腔镜属于微创手术,疼痛尚且如此,传统的开胸手术创伤巨大,其疼痛指数自是理应更有过之。
 
    面对如此世界难题,同样是那副真实的微笑:“呵,我的病人手术后一点不疼。”如果不是亲眼看到了李简的病人,确实难以置信。一位手术后4天的老年男性患者,刚刚经历了食管癌切除手术,但见他行走于病房中,或端坐于板凳上,说话时中气十足——“一点不疼”。另一位一个月前接受了喉管、食管清扫手术的病人,已经恢复得不见病容,正在自酌小酒,只是说话的声音略微沙哑,谈及疼痛,竟是从未感受。
 
    在病房中,无意间发现一个更为惊人的奇迹——病人的锁骨之上均留着一式的刀口。针脚平展,不过一个别针大小。说句玩笑话,要是妇女,带项链一点不伤大雅。这种属于李简特有的刀口,堪称一绝,目前暂被业内人士称为“小刀口”。据说,他1993年主刀至今,潜心钻研小切口开胸手术已愈2000多例。从微小的刀口进入,将必须切除的东西干净利索地装在袋子里拎出来,不见兴师动众,如同悄悄地进行了一次胸腔内封闭式的大扫除。精湛的简直有些不可思议!难怪即使是专业人士也是难解其中滋味。他的微笑带着特有的征服感。因为,在他的眼里,被视为凶险的开胸不过像开阑尾一样,“一点没有恐惧”。于是,这里的胸腔手术从过去一周做一两台,变成现在一天做三四台。
 
    胸腔手术后的“瘘”应该被称为最怕发生事。事情却是越怕越来。迄今世界各国,在“瘘”的面前依然是相当头疼。起初,人们在默认无能之后发明了替代物——吻合器。紧接着,替代物的弊端日渐显露。“瘘”依然不能根绝。中国自制吻合器在近年。一般业内的说法“瘘两个,走一个”。因此,即使吻合器的价格一直不菲(四五千元),却少有人吝惜这笔花费。至于它的保险系数,因为没有更好的替代品,也就无人深究。
 
    然而,天底下让吻合器生产厂商不解的人恐怕只有一个——李简。他从来不用这玩意。精明的厂家,急于推销,甚至恳请李简:你大主任哪怕用上5个,大家如此这般绝不亏待你。只知道憨笑的他,真的是太不谙人情:我的手术完全可以解决,又为什么要用它呢?
 
    肺部恶性肿瘤并淋趋承转移,按专业说法:失去了手术机会。多少人拿着坐以待毙的宣判,真的是绝望残生。然而,有幸遇着李简的人竟是快活得重新走上生路。姓周的老公安,不知碰过多少钉子。确实可以理解:癌细胞已经转移,心肺功能均不好,仅是肺气肿和肥胖,都够得上手术的大忌。当初惟一一家勉强应诺的皇冠官网[欢迎您],不谈开刀,先讲条件,“你把体重减掉20斤”,“把哮喘治好了再说”……
 
    很多人正是万般无奈之下,经人点拨找到李简——93岁高龄的老妇人;即将出国比赛的音乐家;国家的政要;著名的教授;以及那些被认定只要上了手术台就下不来的特晚期病人等等。“相信吧”、“如果他不行,在中国再找不到更高明的了”……,推荐者中不仅有主管文教卫生的人大常委会副委员长,还有肿瘤专科皇冠官网[欢迎您]的专家们。据说,那位不误国际赛事的音乐家,是在食管癌手术后一个月,如期赴赛并获得金奖。之后,也便恋爱成家,生儿育女,一切如常。而一位“特晚期”的双侧肺癌转移病人,术后至今已经3年半,连放化疗的滋味都没尝过,恢复得好人一般。
 
    在他主管的北大皇冠官网[欢迎您]胸外科病区,把门的老职工一直在为自己的主任挡驾,即便老人如此这般的忙活,依然挡不住人心所向。“属李简最忙,最累。”王护士长说到自己的主任,“这完全是天意,老天爷生下他,好像就是专门让他来干这行的”。
 
    李简,有着通透的青春气息,也有着逼人的自信。假如把常规的食管癌手术与他的手术做一下比较,结论是显而易见的——需要备血800毫升,无需备血;术后疼痛持续100%,100%没有疼痛感;切口20公分以上,12公分左右(上刀口三四公分,下刀口七八公分);并发症35%,零;死亡率5%,零;食管“瘘”10%,零。
 
    神奇,太多的神奇。于是,凡俗,变得黯然无光。
 
叛逆,科学家族中最稀有的元素。
 
    肿瘤手术的关键词——清扫。比如,日本的胃癌手术,5年以上存活期70%,中国则为50%,差异就在清扫。是否清扫到地方?是否清扫得彻底?确实,做了一辈子食管癌手术的医生,未曾见过腹腔干的大有人在。理由很简单,腹腔动脉第一支干非常粗大,避之惟恐不及,哪敢靠近?
 
    传统的开胸手术中,清扫一般采用“钝性”分离方法。那是用手去撕扯,或者用棉花棍去推剥。站在专业人士的角度:分离癌组织不用手是不可能的。但是,李简的结论却是相反:切瘤子的最高境界是“手不触摸”。他站在与众人相悖的立场:不应该让原本柔软的肺脏,经过反复折腾,变得像肝脏一样硬板。在他看来,不分青红皂白,把血管以及周围组织一股脑扎在一起。因为良莠不分,必是埋下隐患。同时,一个非常不美观的大疙瘩以及粗粗的10号线遗留在腔内,无疑为日后平添了无休止的麻烦。
 
    与“钝性”相对应的是“锐性”分离方法。那是真刀真枪进行切割清理。李简钦佩那些功力精湛的老专家。遗憾的是,能够有如此功力的大夫却是相当有限。再进一步推理:手上功夫再精,抵不上癌细胞的无孔不入。淋巴管内、动脉支干的要害之地均是刀功力所不能及的。显然,既然公认有手术禁区,便是承认存在残留恶疾的缝隙,那么不能彻底清除的余孽必是后患无穷。显然,两种传统的分离方法都带着各自难以克服的缺憾。
 
    李简不然。他可以将切除的范围扩大,并且在落刀的同时,所有的创面便迅速凝固,残留的边缘也瞬间摧毁。仿佛天造地设一般,那是一种高热状态下的组织变性。创面的疤痕会经过代谢而自我修复。尤其因为分泌液的作用,曾经过刀的地方显现出光华和平整。真好比无缝无隙无以生蛆。
 
    “呵,我是用电刀”,李简的微笑更多了超越的神采。电刀,在同行的眼里,不过是用来切外皮的工具。其实,它的出现至少有三四十年的历史了。但是,对于这项技术的延伸意义,却被严重地低估。直到1992年,李简用电刀做了第一例手术。他的直觉告诉他,“这应该是对付肿瘤最有前景的方法”。自此,电刀的命运发生了改变。“发明一种手术是伟大的,掌握好一种手术也是伟大的。”
 
    在他的眼里,那杆铅笔大小的东西,就像传说中马良手上的神笔,竟可以在精密的人体内任意游离,顺藤摸瓜。哪怕你癌细胞深藏在命脉之地。这种微妙的、仅一两个毫米大小的刀尖,可以精确地触到最要害的点位。一切在他的掌控之下。他可以使裸露的血管一应骨骼化,以至于一场手术下来,仅仅是淡淡地洇湿两块纱布。他还可以将血管与周围组织精巧地分离开来,然后,脂肪、淋巴、神经等有牵连的东西一概被清除掉,惟有血管保留并完好无损。真可谓剖解层次清楚,去留经纬分明。
 
    于是,他的微笑越发坚定下来。十几年了,他从未失过手,他的诸多晚期肿瘤病人生命在奇迹般的延续。但是,在同业中他是孤零零的。至今几乎没有人愿意听一听,他的如此精彩的结果是怎样产生的!即使是亲眼看过他手术的业内人士,也只是把他的手术轻率地定位在“小切口”上。“只能说有特色”,除此而外,“不能普及”,“没有推广价值”。
 
    历来,超越常俗的东西,就像是放在高温环境里的一粒冰渣,极其脆弱。然而,只要这粒貌似冰渣的东西是真正的钻石,它的生命终将持久永恒。曾经,面对绝对权威的中世纪神学,哥白尼、伽利略也便瞬间化为乌有。惟有他们不灭的思想穿越时空,与宇宙共存。好在大家有幸于如此人性化的21世纪。
 
    实际上,随着他的手术方法的改变,一切都在发生质变。他的麻醉已是不复从前的麻醉。历史以来,手术台上是麻醉主导手术。外科医生在麻醉专业面前像一粒听凭摆布的棋子。久而久之,这些人被动得不知道该提什么要求,甚至也不会提任何要求。“必须是麻醉配合手术”——李简要把约定俗成的规矩颠倒过来。
 
    以手术为主,那么麻醉的标准该怎么把握?这是一个值得探讨的问题,也是现存文献中从未提及的问题。“只有以病人的好坏为标准”。于是,在纷繁众多的指标中,李简找到了最灵敏也是最难控制的两个指标——心律和血压。他认为,白细胞激素、炎症反应因子、儿茶酚胺、C反应蛋白等等虽然也都是相当敏感的参数,但是,它们来得太慢,有一个化验过程,缺乏直观性,只能作为回顾性的参照。相比之下,心律和血压,成全了李简。事实上,他抓住了平稳进行手术的关节要害。可以想见,整个手术期,一疼,心律马上改变;血压一高,最直接的反射止不住血。在麻醉的干预下,牢牢锁定两个指标,自始至终保持在一条恒定的直线上,手术的安全性随即达到前所未有的保险状态。
 
    麻醉,按说是外科医生业务之外的细节。李简却是从极易被忽略的细节中,找到了一条通往光明的出口。之后,他的“小切口”手术范围从不超过病种的20%,扩大到90%。并且在肿瘤的清扫以及气管、食管的吻合技术上创造了开胸手术无可替代的理想结果。此时,他的微笑中有着傲视江湖的霸气:口子小就是微创吗?不治病能算微创吗?清扫不净也称得上微创吗?病人走了还是微创吗?只是他的声音非常的微弱,几乎没有人去在意,一位40出头的年轻医生究竟要干什么。
 
    1992年,李简在维也纳佛罗依德www.22222.com院进修。之后,他潜心钻研桎梏胸腔手术发展的缺陷和弊端。认识李简之前,记者接触的专业人士几乎众口一词:世界外科技术不会再有什么发展了。仿佛这个古老的学科也就到此为止。不料竟也有热衷于叫千年古树再度开花的。李简要让这样一个不可松动的古老技术抽出新芽。这样的选择注定是给自己找麻烦。
 
    李简的关注点毫不客气地又落到重建技术上。食管切除之后的吻合,是重建手术中的难点。而“瘘”是食管外科医生最怵头的字眼。
 
    美国和日本的医生,在“瘘”的方面早有开创性的贡献。为了制止食管吻合后的“瘘”,他们挖空心思的想到改变胃的造型。在把胃拉长的同时,减轻吻合口的张力,并让胃兼顾起食管的功能。这是一个非常有创意的想法,并使得“瘘”的比率大大降低。然而,2003年,美国《外科年鉴》刊登的匹斯堡www.22222.com中心胸外科医生的文章中,“瘘”的纪录并不乐观:222例食管手术病人中,依然有26例发生“瘘”。11.7%的比率,一个相当难看的数字。
 
    李简不服。他在承接前人先进思想的同时,加上了自己独创的东西。他把国外已经成熟的胃拉长术,稍加改变,做成胃小弯切除术。并称之为“保留兼备变瘦的形状”。其本质的区别在于,前者形似,却中断了血脉;后者不仅形似,而且在胃小弯组织切除的同时,惟独保留了血管。于是,吻合口的血供处于正常状态。这也便是他所做的300多例食管手术,竟无一例“瘘”的原因。这样的重建手术无懈可击。他再一次轻松地越过了被世人判定为极限的横杆。
 
    尽管目前在国内,同业人士并不情愿接纳相当明显的差距事实。但是金子,绝不会因为有人闭上了眼睛,它就不再发光。只是时间让李简变得越来越坦然。他的精力保持着惊人的集中。因为,既然迷宫的大门已经向他格外眷顾地打开,他懂得分分秒秒对于他有着非同寻常的意义。
李简要开始新外科运动,他要让病人说话,让事实改变人们的治疗概念。
 
思维,像清晨山涧涌出的泉水。
 
    “得肿瘤就一定要死么?”李简的微笑流露出淡淡的蔑视。他用了一个“瓜熟蒂落”的字眼。完全可以直奔病灶,直接搞到,彻底清除。他认为,所谓的极限针对的是某一种方法而言,他举了一个很简单的例子:你能说2米就是跳高的极限么?跨越式不行还有俯卧式,背越式不行还有借助外力的撑杆跳呢。“为什么就不能有一点突破性思维呢?”
 
    当初坐在课堂里,老师的话他听得非常专注:只要病人不死,化疗一直可以跟下去。他当时就产生想法,既然化疗不能解决生死问题,干吗非此不可呢?在后来的临床上,他亲历了手术的清扫过程。其中无论是“钝性”还是“锐性”,都不能让他满意。说得不客气一点,作为外科医生,那是把补救或者说缺乏信心的手术结果,别无选择地转交给化疗和放疗。那么,做化疗和不做化疗的差异究竟在哪里?李简发现,从生命的曲线看,几乎是平行的,之间的差距也就是两三个月。而其中高昂的费用和痛苦的过程却是常人难以承付的。既然恶性肿瘤的发病原因不知,转移机理不明,治疗方法不清,那又何以将最大的赌注压在放化疗上呢?事实是,很多患者对于放化疗也是心存疑虑,勉为其难。不难想象,如果分不清好坏地在活组织上进行杀伤,好的活着,坏的又怎么会死?反之,肿瘤被杀死了,心脏还能灵光吗?或许因为没有充足的理由可以说服他,他把人们对于放化疗的依赖比喻成“相当于抗生素前时代治疗感染”。
 
    尤其是,当他用属于自己的手术方法解决了问题,“手术做好了能治疗肿瘤”的论点被一次次证实之后,他真的困惑了:肿瘤晚期做放化疗,犹如一条不可松动的法则,至今没有任何人对此置疑。而如果手术可以清扫干净,而且更安全有效,更能获得好的生存质量,却为什么不可能成为公理?之后,更让他不解的是,并不理想的治疗思路一直主宰着临床肿瘤学,竟是一代接着一代,中外趋同一致。
 
    事实上,对于外界定义的“小切口”,李简很不以为然。切口小就是微创吗?治不了病的“小”又有什么意义?他一直在探索:怎样实现彻底的清扫;怎样使手术没有并发症;怎样让病人术后不疼;怎么叫食管重建的病人不“瘘”……李简的醉翁之意根本不在“小”。小,只是基于一切内容之后的形式。并非刻意,却很不情愿地让人只抓住了树木,忽略了森林。
 
    李简说,似乎大家的时间更多的放在不值得争论的问题上。什么5年存活期是成功,不到5年算不算成功?从他的理解,就像宇宙飞船一样,上天了是成功,否则就是失败。成功与失败还值得争论吗?他说,大家应该争论的是“容易不容易成功”“怎样才能成功”的问题。答案只有一个——科学的思维方法。接着,他一语破的——在生命www.22222.com上,最大的误区莫过于“只能是这样”。
 
    如果已然认定“疼痛只能是这样”,任何的解决方案便成了多余。从一开始他就不相信“胸部与腹部有什么不同”。否定前人的结论是思维触电的第一步。连否定都没有,思维是不会走出僵化的牢笼的。当然,也就不会在日后让他摸到疼痛的症结——损伤了神经所致。实际上,他为什么用小切口,这个“小”里面本身就蕴涵着保护神经不受损伤的内容。是思维方法决定形态。
 
    同理,为什么他做食管吻合时,采用胃小弯切除的方法?不是因为这样时髦、好看。而是因为他找到“瘘”的源头——吻合口供血不足引发。保留血管是他解决问题的关键所在。最终,属于他的源头理论诞生。
 
    偶然,有同业人士开玩笑:你李简不用吻合器,也不做放化疗,你的科室收入从哪儿来?这确实是一个非常现实的问题。李简的思维有时候可以异乎寻常地超前,有时后竟是令人发指地愚钝。就在最近召开的华北地区心胸血管外科会议上,他可能是主办方,某个吻合器厂家最不受待见的一位。据推测,一场会议下来,恐怕只有他的往返交通费用以及食宿费用的发票还在自己的口袋里。从来是这样,自掏腰包。他不否认,很多路途较远的学术会议,他是无力参加的。
 
    到头来,一位自甘穷酸的外科医生。
(袁源)

 




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