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网站名称» 北医报» 2006» 第567期»
临床决定 一个复杂的命题
发布日期:2006-04-06 字号:[ ]

临床肿瘤学院主任医师 李萍萍

    医生是一个神圣的职业,因为他面对的是生命;肿瘤医生更与生命“短兵相接”,因为癌症直接挑战生命。医生又是一个圣洁的职业,因为他面对的是需要帮助的人群;肿瘤医生面对的更是一个寻找希翼而又需要抚慰心灵的特殊人群。
    一、“医生,大家全听你的。”大家遇到的绝大多数患者不了解肿瘤治疗的常识,用目前流行的说法是“信息不对称”,他们希翼由医生帮助他们做出治疗决策。
    我曾收治过一名小细胞肺癌患者,他是在工作岗位上倒下后才来就医的。经过检查发现他已有骨髓转移、纵隔和锁骨上淋趋承等多处转移,并出现心包积液。血小板、血色素低下,同时合并低钠、低氯血症,肝功异常,全身疼痛、出汗、乏力明显,治疗很棘手。如果化疗,指标不够,同时药物的副作用会加重骨髓毒性。不化疗,眼看疾病进展迅速,病人很痛苦。经过认真讨论,考虑到患者的症状与肺癌进展相关,根据小细胞肺癌进展快,但对化疗敏感的特点,分析利弊,决定采取中西医结合辅助治疗与化疗交叉进行的方法。
    大家向病人家属详细讲明了病情的预后、目前治疗现状、病人治疗中的矛盾和大家的讨论意见,得到了家属的认可。病人积极配合,在患者基本情况可以化疗的情况下,大家及时给予适当化疗。化疗后又根据情况及时给予中西药辅助治疗。经过几个回合的治疗,患者病情得到了缓解。
    这一病例使我体会到患者的信任不仅增强了医生的责任感,也减轻了医生的思想负担,极大地鼓励了医生愿意冒风险尝试新技术的做法。作为医生,面对患者的信任,更要敬重患者,调动患者的积极性,取得共识,才能在理解的基础上共渡难关。
    二、“医生,这是××皇冠官网[欢迎您]专家的意见,请按这个方案给我治疗。”对主管医生来说,这是很为难的。患者拿方案来有各种情况,有因合同报销的问题,有因地理位置方便的问题,但最主要的恐怕还是权威的信誉及患者本身的方便。处理这样的情况比较棘手。比如专家制订方案时,是否见到患者本人?剂量是否合适?病人还有什么要求?出于职业道德,大家必须听取同行的意见,但最终承担责任的是主管医生。
    记得几年前遇到一名留学回国的肝癌患者,术后3个月来找我希翼服中药治疗。经检查发现为术后复发,而且肿瘤已8~9厘米。当时他难以相信,回到手术皇冠官网[欢迎您]再次检查得到证实。从此大家开始了历时1年半的艰苦治疗。治疗中又发现肺、胰腺和脑等多处转移。他先后做了3次大手术,化疗和放疗都用了最新药物。
    他每次治疗前一定来找我咨询,征求意见。有的建议他采纳了,有的建议没有采纳。我十分理解。作为医生,首先要敬重患者的选择。其次他对所有的治疗方法都很了解,找的都是国内外知名专家,这也使我间接地积累了许多经验。他还年轻,年富力强,有一个幸福美满的家庭,他有很强的求生愿望。他在美国做完开颅手术和放疗后,医生对他讲,你已经用尽了世界上最好的方法,大家已无能为力,还是回中国吧。最终他回到我这里,希翼我帮助他,走完生命的最后一程。
    我已和我的病人成为朋友。当病人听你的意见时,你要敬重他;当病人坚持自己的意见时,你要理解他。这是建立在彼此信任和充分沟通的基础上的。因为疾病使患者和大家走到了一起,建立起了真挚的友情,这是一种缘分。
   三、“医生,请您尽快给我上化疗!”我曾遇见一个晚期胃癌、肝多发转移的病人,希翼尽快化疗。但入院后检查发现他的肝转移灶进展很快,肝功能指标也明显上升,保肝治疗不理想。家属认为如果上了化疗,就能改善情况。大家把家属请来看CT片子,肝转移灶已占80%以上,肝功能已失代偿。大家向家属讲明了化疗药物的疗效、适应症、副作用和可能造成的严重后果,得到了家属的理解,并最终达成一致,以尽量减轻患者痛苦为主。当患者离开时,家属为没花冤枉钱而感到满意。
    “我再也不化疗了,就想用中药。”大家也遇到过想法相反的患者。一位晚期肠癌的病人多次化疗后效果不理想,来我科治疗时,坚决要求中药治疗。但一段时间后,病情又有了进展。大家经过讨论,为了控制病情,建议他试用副作用相对较轻的口服化疗药并继续使用中药。在向患者讲明该药的疗效、副作用、费用及建议使用的原因后,患者经再三考虑决定接受建议。经过几个周期的治疗病情稳定下来,患者又有了信心。
    敬重患者的选择而不是盲目满足患者的要求,提出建议而不是让患者简单服从,同时,应引导病人按预定计划进行治疗。这对于医生来说并不容易。

编后语
    在常识更新迅速的信息时代,医生已不再是病人惟一的信息来源,很多患者从互联网上直接获得信息,并根据自己的需要和价值观进行考虑和选择。
    面对新的问题,医生需要改变传统的决策方式,不能只局限在常识本身,应该关注未来;必须考虑到www.22222.com证据、可用资源和患者的价值取向。而医患之间的互相信任是合理决策的前提,这种信任不能仅停留在表面的医患沟通上,必须达到理念的相互认可。大家应该意识到,促进医患共同决策,将成为21世纪医疗服务的趋势。

 




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